香港團體醫療保險理賠：企業管理者指南

香港的私家醫療系統是全球最昂貴的系統之一，對企業團體醫療保險構成重大挑戰。根據預測，2025年的醫療通脹將達到9.8%，而保費在過去三年（2021-2024年）飆升了55%，僱主面臨成本上升和員工需求變化的雙重壓力。

永明精算諮詢分析了香港團體醫療保險理賠和保費的最新趨勢，提供了幫助企業優化福利計劃的策略。

團體醫療保險理賠與保費格局

理賠比率——支付的理賠額與保費收入的比率——是保險公司財務表現的關鍵指標。

根據保險管理局數據，香港意外與健康（A&H）業務（包括團體醫療保險）的理賠比率從2021年的58.9%上升至2023年的64.1%，這是由醫療服務需求增加、疫情後潛在理賠以及癌症和心血管疾病等高成本治療推動。

2024年上半年，理賠比率因理賠管理改善而下降至58.5%，但預計2025年的62%反映了醫療通脹和對心理健康及替代療法的需求持續壓力。

保費顯著上升。香港理工大學專業及持續教育學院（PolyU CPCE）與GUM聯合發布的「香港員工醫療保險指數」顯示，2021年至2024年團體醫療保險保費累計增長55%，指數從182上升至282。

這種增長由2021年至2024年門診需求激增102%和住院需求增長45%推動，這與疫情後健康意識提升和老齡化員工有關。

2021年至2024年，團體醫療保險理賠穩步增長，住院理賠占總理賠的62-70%，根據宏利香港和藍十字保險的數據。

這些理賠由高成本治療推動，如癌症（35%）和心血管護理（20%）。門診理賠佔26-42%，頻率高但成本低，由呼吸系統疾病（30%）和心理健康服務（20%）領先。心理健康理賠預計2024年將占總理賠的10%，反映疫情後需求激增。

使用率凸顯需求強度。2021年至2024年，門診次數激增102%，住院入院人數增長45%。18-34歲年輕員工推動門診理賠，特別是心理健康和替代療法如傳統中醫。

2023年，團體醫療保險政策平均每名員工每年門診理賠3.5次，較2021年的2.1次增加，而住院理賠平均每名員工0.3次，反映住院成本高但頻率低。

住院理賠：高價值理賠，2023年理賠比率70.5%，由癌症手術（35%）、心血管治療（20%）和骨科手術（15%）驅動。香港私家醫院單次癌症手術可能耗資數十萬港元。
2025年醫療通脹預計為9.8%，將推高住院理賠比率至72%，因複雜治療需求增加。
門診理賠：高頻率、低成本理賠，2023年理賠比率55.2%。
數位理賠系統提升效率，但心理健康支持需求上升（20%）和替代療法（如傳統中醫，2025年預測15%）將使2025年理賠比率增至56.5%。
門診服務包括專科諮詢和呼吸系統疾病治療（30%），在年輕員工中特別受歡迎。

團體醫療保險保費因使用率增加和醫療通脹而大幅上升。

2023年，A&H業務保費增長12.2%，但承保利潤因高理賠比率下降。2024年，保費增長12.5%，承保利潤因儲備釋放回升95.4%。對於一個典型的中型公司（100名員工），年度團體醫療保費從2021年的約120萬港元上升至2024年的180萬港元，反映了55%的保費指數增長。

展望2025年，保費預計進一步上升，由醫療通脹和對更廣泛覆蓋（如心理健康和預防性護理）的需求推動。僱主需平衡全面福利與成本控制，戰略計劃設計至關重要。

為在滿足員工期望的同時管理上升的理賠和保費成本，僱主可採用以下策略：

應對香港複雜的團體醫療保險市場需要專業知識和創新。永明精算諮詢有限公司憑藉精算諮詢和持牌經紀服務，是您的值得信賴的合作夥伴。

我們的團隊設計基於數據的保險計劃，優化成本、提升員工福祉並確保合規。通過我們在香港的子公司，持有壽險和一般保險經紀牌照，我們提供量身定制的團體醫療、人壽和定制政策，包括遠程醫療、心理健康支持和折扣門診網絡的接入。

自2014年起，我們幫助企業創建具有競爭力且可持續的福利套餐，吸引並留住頂尖人才。請通過info@ebactuary.com或我們的線上表格聯繫我們，探索永明如何轉型您的團體醫療保險策略，帶來價值並培育更健康、更投入的員工隊伍。